病历证明格式规范模板
尊敬的医生：
病历证明是记录患者疾病情况、诊断及治疗过程的重要文件，请您按照以下格式填写病历证明，以确保信息的准确性和完整性，请您注意遵守相关法律法规，尊重患者隐私。
患者基本信息
姓名：____________ 性别：____________ 年龄：____________ 婚姻状况：____________ 民族：____________
住址：____________ 入院日期：____年____月____日____时____分 记录时间：____年____月____日____时____分
发病季节：____________ 发病原因：____________ 发病地点：____________ 出生地：____________
主诉：_____________________________（症状描述）
个人史与既往史
职业：____________ 需要补充的其它信息：____________
过去的健康问题和症状：____________ 既往史：是否有遗传性疾病或其他重大疾病？如有，请详细描述。
个人史：月经/婚育史，是否有重大疾病史？生活习惯（作息规律、膳食、运动、心理健康等），戒烟限酒情况？体重及身高？
中医望、闻、切诊及诊断
面部特征：皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结情况，体质和生活方式，疾病诊断依据请参照医院相关检查结果。
治疗方式与护理计划
根据您的实际情况选择治疗方法，膳食、运动、作息等方面是否有特殊要求？手术和麻醉风险？是否存在潜在风险因素？护理计划需按照医生建议执行，并定期沟通病情和进展，如有任何疑问，请及时联系医务人员。
联系方式及其他信息
医疗机构名称：____________ 推荐医疗机构地址：____________ 联系电话：____________ 邮箱：____________
医生签名：____________ 审核人签名：____________
注：若需对病人进行录音或录像，请事先获得病人同意并确保活动符合法律法规要求，在填写病历证明时，请使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业或难以理解的专业术语，请您确保所填写信息的真实性和准确性，为病人的治疗提供有力支持。
此模板仅供参考，具体格式和内容可根据实际情况进行调整和完善。